Underlivskirurgi

I den här texten använder vi medicinska begrepp för yttre och inre könsdelar som man fötts med.

Nya regler kring underlivskirugi

1 juli 2025 kommer den nya könstillhörighetslagen att gälla. Den innebär vissa förändringar när det kommer till just underlivskirurgi:

• Det kommer inte längre krävas ett särskilt tillstånd från Rättsliga Rådet för att få genomgå underlivskirurgi. Istället kommer det vara det upp till den könsbekräftande vården att bestämma, utifrån de kriterier som finns - att du ska kunna visa att din kropp sedan lång tid inte överensstämmer med din könsidentitet, och att du antas komma att leva i enlighet med din könsidentitet under överskådlig tid.
• En ny, mindre binär formulering i lagen öppnar upp för att även icke-binära personer förhoppningsvis ska kunna få tillgång till underlivskirurgi.
• Det kommer fortfarande krävas att man har genomgått en könsdysforiutredning i Sverige eller motsvarande, och troligen kommer det fortsatt även krävas diagnos för att kunna genomgå underlivskirurgi.
• Om man är över 18 men under 23 år gammal får man bara tillstånd att ta bort könskörtlarna om det finns synnerliga skäl för att man ska få göra det, vilket även har varit ett krav sedan tidigare. 

Krav för att genomgå underlivskirurgi idag

För att få genomgå könsbekräftande underlivskirurgi i Sverige krävs det att du har fått diagnosen transsexualism. Du behöver alltså först göra en könsutredning, och för att kunna få diagnosen transsexualism behöver du identifiera sig som antingen kille eller tjej. Det krävs också att du har fyllt 18 år och är folkbokförd i Sverige. Det finns inget krav på att du ska vara svensk medborgare.

För att få genomgå könsbekräftande underlivskirurgi behöver man ha ett särskilt tillstånd. Det får man genom att skicka en ansökan till Socialstyrelsens rättsliga råd. För att rådet ska bevilja ens ansökan behöver man uppfylla flera krav, förutom att man ska ha fått en transsexualismdiagnos.

• Man behöver antingen ha genomgått könsdysforiutredning i Sverige, eller en könsdysforiutredning som liknar den som görs i Sverige. Om man har genomgått en könsdysforiutredning utomlands, och inte redan har ändrat kön i det landet, behöver man ha kontakt med ett svenskt könsdysforiutredningsteam. Teamet bedömer då den utredning man genomgått. Man kan behöva komplettera utredningen.
• Man behöver ha haft kontakt med ett utredningsteam i sammanlagt minst två år. Under minst ett år av den tiden ska man ha levt i enlighet med sin könsidentitet i vardagen, en period som brukar kallas för real life experience eller real life test.
• Man behöver skicka med ett intyg från läkaren som är ansvarig för ens utredning. Ofta har man ett möte med läkaren med anledning av ansökan, och skickar in ansökan tillsammans.
• Om man är över 18 men under 23 år får man bara tillstånd att ta bort könskörtlarna om det finns synnerliga skäl för att man ska få göra det. Läkaren som skriver intyget ska i så fall också intyga att det finns sådana skäl. 

I ansökan till Socialstyrelsens rättsliga råd kan man ansöka om tre saker: att genomgå könsbekräftande underlivskirurgi, ta bort könskörtlar (testiklar, äggstockar, äggledare, livmoder) och ändra sitt juridiska kön. Du kan ändra juridiskt kön utan att genomgå underlivskirurgi eller ta bort könskörtlar. Däremot kan man i Sverige inte genomgå underlivskirurgi eller ta bort könskörtlar utan att ändra juridiskt kön först. Ett undantag är om man behöver ta bort könskörtlarna av andra medicinska skäl än könsdysfori.

Det vanligaste är att man ansöker om alla tre sakerna samtidigt: att ändra juridiskt kön – något som också kallas för juridisk fastställelse eller fastställande av könstillhörighet –, genomgå underlivskirurgi och ta bort könskörtlar. Du kan ansöka om allt detta även om du inte har några planer på att genomgå operationerna, och utredningsteam brukar rekommendera att du ansöker om både fastställelse och operationer samtidigt. Då har du tillstånd för dessa operationer klart, om du ändå vill göra dem längre fram. Men det är också möjligt att ansöka senare om tillstånd för underlivskirurgi och/eller att ta bort könskörtlar, om du enbart ansökte om juridisk fastställelse i din första ansökan.

Om du har fyllt 18 men inte 25 år behöver du också skicka in en ansökan om tillstånd till sterilisering, om du ansöker om tillstånd att genomgå underlivskirurgi och/eller ta bort könskörtlar. Den blanketten finns också till Socialstyrelsens hemsida. Anledningen till att man behöver göra det, fast det inte längre finns något krav på att man ska vara steril för att kunna ändra juridiskt kön, är att det också finns en särskild steriliseringslag. Den lagen har en annan nedre åldersgräns (25 år) än könstillhörighetslagen (18 år). Man behöver därför tillstånd från Rättsliga rådet enligt båda lagarna. Du måste inte genomgå någon av de operationer du ansöker om, utan det är tillstånd som du själv väljer om du vill använda dig av.

När Rättsliga rådet beviljat ens ansökan om att ändra juridiskt kön får man genomgå könsbekräftande underlivskirurgi om man vill. Det finns inget krav på att genomgå underlivskirurgi, eller genomgå någon annan typ av könsbekräftande behandling, i samband med att man ändrar juridiskt kön. 

Många vill inte genomgå underlivskirurgi, till exempel för att man inte har dysfori kring just underlivet. Många är också nöjda med kroppen som den är utan operation. Andra vill vänta tills metoderna för underlivskirurgi utvecklats ytterligare. Inget är mer rätt än något annat, utan det handlar om hur ens egen könsdysfori ser ut och vad just man själv vill och behöver.

En del kan av medicinska skäl inte genomgå en så pass stor operation som underlivskirurgi.

Underlivskirurgi och sterilitet

En del könsbekräftande underlivskirurgi kräver att man tar bort könskörtlar. När man gör vaginoplastik tar man till exempel bort testiklar och om man ska göra vaginektomi (en operation där man tar bort slidan) tar man först bort livmodern. I de fallen innebär den könsbekräftande underlivskirurgin att man blir steril. Om du har sparat könsceller (ägg eller spermier) innan underlivskirurgin har du möjlighet att använda dessa för att få barn i framtiden om du vill. Att spara könsceller kan ingå som en del i könsbekräftande behandling. 

Skapa en penis/penisplastik

Om man ska skapa en penis finns det i dagsläget främst två alternativ. Det ena, som kallas metoidioplastik eller metaplastik, är att man gör en penis av den svällkropp (klitoris) som redan finns i ens kön. Om man tar testosteron växer den oftast. Genom en operation friläggs svällkroppen och blir därmed längre. Av den gör man både penisollon och penisskaft. Urinröret kan förlängas med hjälp av slemhinna som tas från slidväggen och ledas ut genom den nya penisens ollon. Penisen kan som mest bli ungefär lika stor som en tumme. Man kan få erektion (stånd) genom att svällkroppen fylls med blod när man blir kåt eller upphetsad. Om man vill ha en pung görs den av de yttre könsläpparna, och man kan få pungkulor av silikon.

Det andra alternativet, falloplastik, är att man gör en penis av hud från underarmen, magen eller låret. När man gör det bildas ett ärr där huden till penis tas. Ärret kan se ut ungefär som en brännskada när det har läkt. Den svällkropp (klitoris) som redan finns i ens medfödda kön brukar ”bakas in” i penisskaftet eller få vara kvar på undersidan av penisen. Urinröret kan förlängas med hjälp av slemhinna som tas från slidväggen och ledas ut genom den nya penisens ollon. En penis som görs på det här sättet är ofta lik en medfödd penis, även storleksmässigt. Storleken bestäms av dig i samråd med kirurg. Faktorer som spelar in är dina egna önskemål men också hur mycket hud som kan tas. En fallopenis kan inte få stånd av sig själv, men man kan få ett erektionsimplantat som är en böjbar stav. Med ett stavimplantat böjer man upp penis när man vill ha stånd. 

Många som vill genomgå falloplastik är intresserade av en typ av erektionsimplantat som kan fyllas med saltlösning med hjälp av en pump i pungen. Den typen av implantat går ofta sönder, och används därför inte längre av sjukhus i Sverige. 

Som med många operationer har penisplastik risker.

• Om urinröret förlängs finns risk för fistlar eller att urinröret blir för trångt. En fistel är ett hål som uppstår mellan olika organ eller ut genom huden. En fistel som kan uppstå efter urinrörsförlängning går mellan urinröret och huden. Om man får den typen av komplikationer efter operation kan man självklart få hjälp av vården. Man kan välja att inte göra en urinrörsförlängning om man vill undvika just den här risken. Då gör man ingenting med urinröret eller urinrörsmynningen, utan den finns kvar där den var innan operationen och man kissar på samma sätt som tidigare.
• De stavimplantat som gör att man kan böja upp penisen om man vill ha stånd har olika möjliga risker. En vanlig typ av implantat som man använt i Sverige kan flytta på sig i penisen och närma sig huden. Om det händer behöver man göra en operation för att ta ut implantatet eller placera om det.
• Liksom med andra typer av operationer finns risk för infektion, problem med sårläkning och ärrbildning. Hur just ens egen kropp läker påverkar hur resultatet blir, till exempel hur tydliga ärr man får.

En kirurg kan berätta om dessa och eventuella andra risker och göra en bedömning av ens egna kroppsliga förutsättningar för operation och vilket resultat man kan tänkas få.

Många som har genomgått penisplastik kan få orgasm genom att man stimulerar klitoris (som antingen blivit den nya penisen eller finns kvar i eller under den nya penisen). Klitoris kan också stimuleras på andra sätt, till exempel genom könsläpparna eller i mellangården, eftersom stora delar av klitoris ligger dold inuti kroppen. Många behåller slidan/främre öppningen vid penisplastik och då har man också kvar möjligheten att få orgasm genom stimulans där. Man kan också stimulera det som brukar kallas g-punkten, antingen genom slidan eller genom analen, och en del kan få orgasm av det.

Som transkille förväntas det inte alltid att man ska vilja operera sitt könsorgan, eftersom alternativen för penisplastik inte anses vara så bra ännu. Man ska förstås göra det som känns bra för en själv. Många väljer att genomgå penisplastik och trivs med resultatet. Många väljer också att inte operera könsorganet.

Ibland kan man få en penisprotes i silikon om man genomgått en könsutredning och fått diagnos. Tyvärr finns den möjligheten inte i alla regioner.

Hysterektomi/salpingo-ooforektomi/vaginektomi

Hysterektomi betyder att man tar bort livmodern, salpingo-ooforektomi betyder att man tar bort äggledarna och äggstockarna, och vaginektomi betyder att man tar bort och syr igen  slidan/främre öppningen (vaginan).

De här operationerna kan man ha möjlighet till om man vill och om man fått en transsexualismdiagnos och tillstånd från Rättsliga rådet att ta bort könskörtlarna.

Om man gör hysterektomi brukar man samtidigt göra en salpingo-ooforektomi. Att man tar bort äggledarna och äggstockarna innebär att kroppens egen produktion av östrogen stoppas. Man behöver därför ta någon form av hormoner resten av livet för att kroppen ska må bra. En hysterektomi innebär att hela livmodern tas bort, också livmoderhalsen (livmodertappen) som är den del av livmodern som man kan känna som en "tapp"/utskjutande del längst inne i slidan.

En del personer som tar testosteron får efter ett tag problem med smärtor i livmodern. Ibland kan smärtorna vara så svåra att man behöver göra en hysterektomi. I det fallet bör det inte behövas tillstånd från Rättsliga rådet för att ta bort livmodern, utan man bör kunna göra det på så kallad medicinsk indikation (att man, av andra skäl än könsdysfori, behöver göra operationen). Man får behålla slidan/främre öppningen om man vill.

Skapa en vagina/vaginoplastik

Det saknas ett bra begrepp för hela könsorganet när det kommer till vaginor. Vagina är egentligen bara en del av könet. Vi har valt att använda begreppet vagina i denna text istället för exempelvis "snippa" eller "fitta", då vagina låter mer kliniskt. När vi skriver vagina i denna text menar vi hela könet (inre och yttre könsläppar, slida, klitoris).

Om man ska skapa en vagina utgår kirurgen till viss del från det könsorgan man har. Med en operationsteknik som brukar kallas penile inversion blir penisskaftet slidan. Delar av penisollonet blir klitorisollon. Hud används för att göra könsläppar. Vaginoplastik kan göras som en operation eller uppdelad i två operationer, en där man gör själva slidan och en där man skapar klitorisollon och könsläppar. Ofta behöver man göra ytterligare en eller flera mindre operationer efteråt. Några vanliga korrigeringar som man kan behöva göra efter vaginoplastik är att man tar bort delar av penissvällkroppen, som finns kvar under huden, och att man vidgar slidöppningen.

Det finns också andra operationstekniker. Om man vill ha en slida med djup kan den skapas av hud från andra delar av kroppen om det inte finns så mycket könsorganshud, till exempel om man tagit stopphormoner som gjort att ens könsorgan inte har växt så mycket. Det går också att använda en bit av tarmen för att skapa en slida.

Om man vill kan man också skapa ett kön med könsläppar och klitoris och en grund slida, eller ingen slida alls. Kirurgerna tar hänsyn till hur man vill kunna använda sitt nya könsorgan. En del som vill genomgå vaginoplastik vill ha en viss storlek på klitoris. Det finns inget som tyder på att storleken på klitoris hänger ihop med till exempel möjligheten att få orgasm, men självklart kan man vilja ha en klitoris av en viss storlek av olika skäl. Prata med din kirurgi om vad du önskar dig och förväntar dig för resultat av operationen.

Om man har fått en slida med djup behöver man stavträna för att behålla sliddjupet. Det innebär att man tänjer ut slidan med en stav 1–2 timmar varje dag för att den ska behålla sin form och djup. När man har läkt efter operation kan man ersätta en del stavträning med omslutande vaginalsex (med fingrar, sexleksak eller penis) om man vill.

Som med många operationer har vaginoplastik risker.

• Man kan få fistlar eller urinröret kan bli för trångt. En fistel är ett hål som uppstår mellan olika organ eller ut i huden. En fistel som kan uppstå efter vaginoplastik går mellan urinröret och huden. Om man får den typen av komplikationer efter operation kan man självklart få hjälp av vården. 
• Om man blir kåt eller upphetsad kan den del av svällkroppen som finns kvar svullna upp och göra det svårt eller obekvämt att ha omslutande sex. En vanlig korrigering efter en vaginoplastik är att man behöver ta bort en bit av svällkroppen.
• Ibland blir slidan inte så djup eller vid som man skulle vilja. Det kan man ibland rätta till genom en ny operation.
• Liksom med andra typer av operationer finns risk för infektion, problem med sårläkning och ärrbildning. Hur just ens egen kropp läker påverkar hur resultatet blir, till exempel hur tydliga ärr man får.

En kirurg kan berätta om dessa och eventuella andra risker och göra en bedömning av ens egna kroppsliga förutsättningar för operation och vilket resultat man kan tänkas få.

En del med erhållen vagina får lubrikation, det vill säga att vaginan blir våt när man är kåt eller upphetsad. Om man vill ha sex som inbegriper könsorganet, till exempel smeksex eller omslutande sex, blir det oftast skönare av att använda glidmedel, oavsett hur mycken egen lubrikation man har. Dessutom skyddar det vaginan från att få små sprickor och sår som dels kan göra ont, dels kan göra att man lättare får svampinfektioner och lättare kan ge eller få könssjukdomar. Om man har en erhållen slida är det extra viktigt att använda glidmedel.

När man är helt läkt får de flesta bra känsel i sitt nya könsorgan. Många kan få klitorisorgasm. Man kan också stimulera det som brukar kallas p-punkten, antingen genom slidan eller genom analen, och en del kan få orgasm av det.

På utsidan är det ofta inte så stor skillnad på en erhållen och en medfödd vagina. Om man rakar bort könshåret kan det bli tydligt att man har opererat sitt kön på grund av ärr eller skiftningar i hudnyanser. Resultatet av vaginoplastik varierar beroende på ens egna förutsättningar, till exempel hur lätt man har för att få ärr. Vaginor ser också väldigt olika ut, både medfödda och erhållna. 

Som transtjej förväntas det ibland att man ska vilja operera sitt könsorgan, eftersom tekniken för att skapa en vagina som ser ut och fungerar som en medfödd vagina anses vara bra. Man ska förstås göra det som känns bra för en själv. Många väljer att genomgå vaginoplastik och trivs med resultatet. Många väljer också att inte operera könsorganet.

Orkidektomi

Orkidektomi innebär att man tar bort testikel/testiklar. Om man gör en vaginoplastik är orkidektomi en förutsättning för att kunna göra operationen och de båda ingreppen görs i de flesta fall samtidigt. Man kan också välja att enbart göra en orkidektomi om man vill.

Kolla upp tidigare operationsresultat

Ofta har kirurgen bilder på tidigare resultat av operationer med den teknik som ska användas. Genom att titta på dem kan man få en uppfattning om hur det kan se ut efteråt och vad man kan förvänta sig att få för resultat.